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​​El impactante asesinato de Jordan Neely ha atraído una vez más la atención del país hacia nuestro sistema de atención de la salud mental. El acto mortal me parece claramente criminal, pero muchos otros ya están argumentando a favor y en contra del enjuiciamiento del hombre que lo mató.

En lo que no puedo dejar de pensar es en cómo Neely podría haberse salvado, y eso me lleva inevitablemente al tema impopular y permanentemente controvertido del internamiento involuntario.

La problemática historia de Neely se ha convertido rápidamente en un asunto de dominio público. Es una historia trágica: pasó años entrando y saliendo de la atención psiquiátrica, era bien conocido por los funcionarios de salud pública de la ciudad como una persona vulnerable y con frecuencia demostraba inestabilidad y una tendencia a arrebatos repentinos. Muchos han señalado que el impactante asesinato de su madre en su adolescencia lo desestabilizó profundamente. Años de vivir un estilo de vida itinerante, a menudo sin un lugar confiable para vivir, solo podrían haber contribuido a sus dificultades; el uso de sustancias peligrosas como la marihuana sintética no podría haber ayudado.

En muchos sentidos, Neely fue un ejemplo por excelencia de una persona dañada que cayó por las grietas.

Neely parece haber sido tratado tanto voluntaria como involuntariamente a lo largo de su vida. Es imposible decir si se habría salvado con un cuidado más obligatorio. Pero hay una buena posibilidad de que pudiera haberlo sido.

Uno de los elementos más trágicos de la enfermedad mental grave es la anosognosia, término que se refiere a la incapacidad del enfermo mental para comprender su propia enfermedad. Los pacientes resistentes al tratamiento, como parece haber sido Neely, pueden ser sus peores enemigos gracias a esta condición. La atención involuntaria puede ayudar a medicarlos lo suficiente como para comprender su condición, lo que lleva a la decisión voluntaria de permanecer en tratamiento.

Es, por supuesto, un paso muy serio, obligar a alguien a recibir tratamiento en contra de sus deseos declarados, y nunca debe hacerse a la ligera. Pero para aquellos que apenas aguantan, tal acción puede muy bien ser la diferencia entre la vida y la muerte.

El sistema actual, en la mayoría de los lugares, hace que sea demasiado difícil obligar a las personas a recibir tratamiento cuando la alternativa amenaza su vida. Pero para reformar el sistema necesitamos entender dónde estamos, ahora.

Hay un elemento central de esta discusión que me gustaría poder enseñar a todos los estadounidenses: el mundo del tratamiento de salud mental descrito en los medios contraculturales de los años 60 y 70 ya no existe.

Las enfermeras Ratched no están merodeando por salas cerradas en antiguos hospitales administrados por el estado. He encontrado una y otra vez que la gente promedio asume que Estados Unidos está lleno de centros de salud mental administrados por el gobierno y que todos nosotros estamos a un mal día de ser absorbidos por uno de ellos, incapaces de defender nuestros derechos o recuperar nuestros libertad.

Este es un concepto erróneo extraño.

Esa tendencia contracultural a finales del siglo XX a la que me referí, la idea de que no existen las enfermedades mentales, se hizo famosa en las críticas amplias e intensas de la atención de la salud mental por Tomas Szasz, así como por el libro y Oscar -película ganadora uno volo sobre el nido del cucoEntre muchos otros—ganó ese argumento. De hecho, los cambios en nuestro sistema de salud mental que siguieron a esos esfuerzos representan una de las victorias más grandes y duraderas logradas por esos movimientos sociales.

El primer gran paso hacia donde estamos ahora fue la desinstitucionalización. La última pieza legislativa importante que John F. Kennedy promulgó fue la Ley de Salud Mental Comunitaria de 1963. Surgida de afirmaciones generalizadas de que los asilos y hospitales psiquiátricos de la época tenían corrales donde los pacientes enfrentaban condiciones terribles (afirmaciones que con demasiada frecuencia eran ciertos) la ley decretó que una gran parte de esas instituciones serían cerradas, y en su lugar se construirían una serie de centros comunitarios de salud mental, tal vez hasta 1.500 de ellos, o eso decía el plan. El esfuerzo por cerrar las instalaciones estatales tuvo éxito, ya que se cerraron docenas de hospitales psiquiátricos después de 1963. Esto no fue difícil de vender para los gobiernos estatales; de hecho, la desinstitucionalización les ofreció una excusa perfecta para cerrar instituciones costosas y trasladar la carga del costo de cuidar a los pacientes a otra parte.

“Otros lugares” fue concebido por los defensores de la Ley de Salud Mental Comunitaria como los centros de salud comunitarios mencionados anteriormente, que esencialmente actuarían como un término medio entre la atención hospitalaria y ambulatoria.

Desafortunadamente, esos centros comunitarios de salud mental en su mayoría nunca se construyeron. La cantidad de dinero federal destinada a su creación fue lamentablemente inadecuada. Peor aún, la ley resultó en el tipo de responsabilidad insuficientemente definida que permite que tanto el gobierno federal como el estatal se den por vencidos y digan “¿Quién, yo?”

En última instancia, los estados simplemente no construyeron la infraestructura de salud mental que se esperaba, y el resultado fue la pesadilla definitiva de la desinstitucionalización. Es cierto que se cerraron instalaciones existentes inadecuadas, no se construyó nada de un tamaño remotamente comparable, y miles de pacientes se vieron obligados a mudarse con su familia, a las calles oa las celdas de la prisión.

La introducción de Medicaid, un programa esencial que salva vidas, también creó un incentivo perverso en lo que respecta a la atención de la salud mental. Como la Asociación Médica Americana Revista de ética describe, los detalles del sistema de financiación de Medicaid “crearon un incentivo para que los estados cerraran las instalaciones que financiaron por su cuenta y trasladaran a los pacientes a hospitales comunitarios y hogares de ancianos parcialmente pagados por Medicaid y el gobierno federal”. Una vez más, los estados tuvieron la oportunidad de recortar el gasto que se había destinado a una población vulnerable.

Mientras tanto, la mayoría de las instituciones que reciben dinero de Medicaid tienen fines de lucro y, por lo tanto, tienen el mismo mandato fundamental que tienen todas las entidades con fines de lucro: ganar dinero. Este es un objetivo muy diferente al de tratar a los pacientes con eficacia y humanidad. Y aunque creo que las mejoras generales en la atención psiquiátrica hacen que la mayoría de estas instituciones sean más humanas que los antiguos hospitales estatales, no hay una razón inherente por la que los hospitales con fines de lucro sean mejores que las instalaciones estatales. Y la supervisión de estos lugares tiende a ser tan incompleta como todo lo demás en nuestro sistema.

El núcleo del estado contemporáneo del cuidado involuntario es el caso de la Corte Suprema de 1975 O’Connor contra Donaldson. Fue ese caso el que estableció el estándar general bajo el cual el internamiento involuntario aún opera: las personas con enfermedades mentales graves, incluso aquellas activamente psicóticas o en crisis, deben ser internadas involuntariamente solo si representan un peligro activo para ellos mismos o para otros. En la práctica, la implementación de los estándares de atención involuntaria varía considerablemente entre estados y, en la práctica, entre hospitales individuales. (Mucho depende del médico que atrape). Aún así, el principio general del internamiento involuntario como respuesta al potencial de daño violento es un imán en la psiquiatría estadounidense.

Para muchos, esto suena como un noble principio libertario. En la práctica, es una pesadilla.

Jonathan Rosen demuestra los problemas con este modelo en su indispensable nuevo libro, Las mejores mentessobre su mejor amigo de la infancia, Michael Laudor, un hombre esquizofrénico que inspiró a muchos al graduarse de la Facultad de Derecho de Yale y sorprendió más al asesinar a su novia.

Como muestra Rosen, al cambiar el estándar del tratamiento basado en la enfermedad al tratamiento basado en el riesgo, los incentivos de la atención se deformaron gravemente. Entre otras cuestiones, una norma que insiste en que la enfermedad grave en sí misma no puede ser motivo de atención involuntaria no puede abordar el hecho de que los pacientes con antecedentes de violencia a menudo pueden pasar muy rápidamente de una aparente calma a una violencia extrema.

El estándar también puede distorsionar el comportamiento del médico. Uno de los problemas fundamentales de la atención de la salud mental estadounidense radica en el sistema bifurcado de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Mientras que los ricos siempre pueden recibir un tratamiento discreto en hospitales de lujo que cuentan con todas las comodidades de un centro turístico, la gente común tiene que enfrentarse a alternativas igualmente poco atractivas.

A menudo, la elección es entre la atención hospitalaria inmediata e incómoda en instalaciones que privan a los pacientes de autonomía y libertad, y que (contrariamente a las suposiciones de muchas personas) pueden dejarle con enormes deudas médicas. Esa ruta también implica a menudo buscar un médico que lo remita y un centro con una cama abierta, lo que puede ser muy desalentador cuando se está en una crisis psiquiátrica. La otra opción es buscar atención ambulatoria, lo que implica toda la dificultad de obtener un seguro de salud para pagar cualquier cosa (si es que tiene seguro), con el problema adicional de que hay una grave escasez de psiquiatras en este país, nuevamente mientras está sufriendo una crisis. Al contrario de lo que mucha gente parece pensar, no todas las ciudades tienen un hospital en las afueras de la ciudad donde pueda simplemente presentarse y obtener ayuda.

Ahora considere la forma en que el estándar de riesgo físico podría complicar estos problemas. Con ese estándar establecido, los médicos tienen todos los incentivos para dividir a los pacientes en dos grupos: los que son peligrosos y, por lo tanto, necesitan tratamiento involuntario y son el problema de otra persona, y los que no lo son, que pueden ser empujados a la calle de manera segura. Los psiquiatras de urgencias son conocidos por minimizar cualquier problema que no sea una psicosis aguda inmediata. Esto deja a los pacientes en una crisis en la posición de tener que luchar para ser tomados en serio por las mismas personas que deberían ser más comprensivas. Como escribe Rosen, con el estándar de riesgo para uno mismo o para los demás establecido, “un hospital solo produciría una cama u ordenaría un tratamiento para alguien que amenazara activamente con dañar”. Esta dinámica ha vaciado la atención y ha puesto tanto a los pacientes como a los médicos en una posición insostenible.

Y en aquellos casos en los que el internamiento involuntario es realmente inapropiado, es probable que a menudo sea producto de médicos que temen el riesgo de una demanda. Si el estándar de atención involuntaria se basara en el juicio de la gravedad de la enfermedad en lugar del potencial de violencia, los médicos podrían abordar estos problemas caso por caso, sin la cruel dicotomía del sistema actual.

Después del desarrollo de la jurisprudencia, en la década de 1990, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades creó puntos de presión adicionales que obligan a las instalaciones a trasladar a los pacientes rápidamente, a menudo más rápido de lo que es médicamente apropiado.

Los detalles de la expansión de los estatutos de internamiento involuntario serán, en última instancia, específicos de cada estado, pero para que sea efectiva, dicha expansión debe dar a los trabajadores de servicios sociales más margen para obligar a las evaluaciones psiquiátricas y a los médicos más margen para detener a los pacientes.

El estándar de violencia como único criterio definitorio del compromiso, que ha roto la experiencia de la medicina psiquiátrica de urgencias, debe dar paso a una valoración holística del grado de afectación del paciente. Las propuestas para expandir la capacidad del estado para obligar a las personas a recibir tratamiento flotan con frecuencia, pero el concepto sigue siendo profundamente impopular, en gran medida porque la mayoría de las personas no están expuestas al sistema y no están involucradas en el juego.

La expansión planificada en la ciudad de Nueva York ha demostrado ser un lastre para el alcalde Eric Adams, y la cobertura de los medios ha sido casi universalmente negativa. Se han discutido planes similares en Los Ángeles, pero se puede esperar que se enfrenten a los mismos vientos en contra. La resistencia al internamiento involuntario es fácil para las personas que nunca se han enfrentado a un verdadero comportamiento psicótico, y los costos de no tratar a las personas (vivir en la calle, morir de sobredosis, ser encarcelado por dañar a otros, suicidarse) están convenientemente fuera de la vista.

Los progresistas enfatizan que debemos proporcionar más recursos para que los pobres y marginados accedan a la atención voluntaria. Es cierto, necesitamos más acceso, más capacidad para recibir atención voluntariamente.

Esto significa aumentos en los fondos de Medicare y Medicaid, incluida la obtención de los 10 estados que aún tienen No aceptó la expansión de Obamacare Medicaid para hacerlo. También requiere un gran esfuerzo para garantizar que los médicos y las instituciones acepten estos programas de salud pública, dado que a menudo pueden rechazar a tales pacientes de plano, ya sea explícitamente o por medios burocráticos.

Los aumentos de fondos requieren aumentar los impuestos, particularmente a nivel estatal. Los impuestos a los proveedores, o los impuestos que recaen sobre los proveedores médicos, serían un elemento esencial de dicha generación de ingresos. A nivel federal, Estados Unidos podría unirse a prácticamente todas las demás naciones desarrolladas y aprobar un impuesto al valor agregado o IVA. No hace falta decir que tales aumentos representarían un impulso político importante.

De todos modos, como he tratado de demostrar aquí, nuestra crisis de salud mental no se puede resolver simplemente ampliando el acceso, gracias al incumplimiento del tratamiento de gran parte de la población con enfermedades mentales.

Permítanme enfatizar ese punto: Nuestra crisis de salud mental no es simplemente una crisis de acceso; también es un crisis de rechazo.

Le imploro que mire a Jordan Neely y se pregunte si nuestro sistema actual está funcionando y si se podría haber hecho más. El sistema que ha evolucionado durante 60 años para hacer que el internamiento involuntario sea cada vez más difícil no pudo salvarlo.

Actualmente le está fallando a los cientos de miles de personas en este país que sufren de enfermedades mentales graves pero no reciben tratamiento, muchas de ellas porque están demasiado enfermas para aceptar atención. Está fallando a los transeúntes que se enfrentan a la inestabilidad y a los raros pero inquietantes actos de violencia que se derivan de nuestro sistema andrajoso.

Por un lado, tenemos invocaciones aireadas de principios vagos que suenan bien en discursos y reúnen a donantes para organizaciones sin fines de lucro. Por el otro, tenemos miles de personas dañadas, muertas por suicidio o sobredosis, o viviendo vidas llenas de dolor. Y creo que por fin ha llegado el momento de valorar más lo segundo que lo primero.