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Cuando un dolor persistente en los huesos de Nick van Terheyden no cedía, su médico tuvo una corazonada de lo que estaba mal.

Sin suficiente vitamina D en la sangre, el cuerpo extraerá ese nutriente vital de los huesos. Si no se trata, una deficiencia de vitamina D puede provocar osteoporosis.

Un análisis de sangre en el otoño de 2021 confirmó el diagnóstico del médico, y van Terheyden esperaba que el plan de seguro de su compañía, administrado por Cigna, cubriera el costo del análisis de sangre. En cambio, Cigna le envió una carta a van Terheyden explicando que no pagaría la prueba de $350 porque no era “médicamente necesaria”.

La carta fue firmada por uno de los directores médicos de Cigna, un médico empleado por la empresa para revisar las reclamaciones de seguros.

Algo sobre la carta de denegación no le cayó bien a van Terheyden, un residente de Maryland de 58 años. “Esta fue una decisión clínica cuestionada por alguien que no me conocía”, dijo van Terheyden, médico y especialista que había trabajado en atención de emergencia en el Reino Unido.

La vaga redacción hizo que van Terheyden sospechara que la Dra. Cheryl Dopke, la directora médica que lo firmó, no se había ocupado mucho de su caso.

Van Terheyden tenía razón al sospechar. Su reclamo fue solo uno de aproximadamente 60,000 que Dopke negó en un solo mes el año pasado, según los registros internos de Cigna revisados ​​por ProPublica y The Capitol Forum.

El rechazo del reclamo de van Terheyden fue típico de Cigna, una de las aseguradoras más grandes del país. La compañía ha creado un sistema que permite a sus médicos rechazar instantáneamente un reclamo por motivos médicos sin abrir el expediente del paciente, dejando a las personas con facturas inesperadas, según documentos corporativos y entrevistas con exfuncionarios de Cigna. Durante un período de dos meses el año pasado, los médicos de Cigna negaron más de 300.000 solicitudes de pago utilizando este método, dedicando un promedio de 1,2 segundos a cada caso, según muestran los documentos. La compañía ha informado que cubre o administra planes de atención médica para 18 millones de personas.

Antes de que las aseguradoras de salud rechacen reclamos por razones médicas, los médicos de la compañía deben revisarlos, de acuerdo con las leyes y regulaciones de seguros en muchos estados. Se espera que los directores médicos examinen los registros de los pacientes, revisen las políticas de cobertura y utilicen su experiencia para decidir si aprueban o rechazan las reclamaciones, dijeron los reguladores. Este proceso ayuda a evitar denegaciones injustas.

Pero el sistema de revisión de Cigna que bloqueó el reclamo de van Terheyden pasa por alto esos pasos. Los directores médicos no ven los registros de los pacientes ni ponen en práctica su juicio médico, dijeron ex empleados de la compañía familiarizados con el sistema. En cambio, una computadora hace el trabajo. Un algoritmo de Cigna marca las discrepancias entre los diagnósticos y lo que la empresa considera pruebas y procedimientos aceptables para esas dolencias. Luego, los médicos de la empresa aprueban las denegaciones en lotes, según entrevistas con ex empleados que hablaron bajo condición de anonimato.

“Literalmente hacemos clic y enviamos”, dijo un ex médico de Cigna. “Se necesitan 10 segundos para hacer 50 a la vez”.

No todas las reclamaciones se procesan a través de este sistema de revisión. Para aquellos que lo son, no está claro cuántos se aprueban y cuántos se canalizan a los médicos para su denegación automática.

Los expertos en seguros cuestionaron el sistema de revisión de Cigna.

Los pacientes esperan que las aseguradoras los traten de manera justa y significativa y que revisen cada reclamo, dijo Dave Jones, excomisionado de seguros de California. Según las regulaciones de California, las aseguradoras deben considerar las reclamaciones de los pacientes mediante una “investigación exhaustiva, justa y objetiva”.

“Es difícil imaginar que pasar solo unos segundos para revisar los registros médicos cumple con la ley de California”, dijo Jones. “Como mínimo, creo que amerita una investigación”.

Dentro de Cigna, algunos ejecutivos cuestionaron si dar denegaciones tan rápidas cumplía con la ley, según un exejecutivo que habló bajo condición de anonimato porque todavía trabaja con aseguradoras.

“Pensamos que podría caer en una zona gris legal”, dijo el ex funcionario de Cigna, quien ayudó a concebir el programa. “Enviamos la idea al departamento legal y ellos la devolvieron diciendo que estaba bien”.

Cigna adoptó su sistema de revisión hace más de una década, pero los ejecutivos de seguros dicen que han existido sistemas similares en varias formas en toda la industria.

En una respuesta por escrito, Cigna dijo que los informes de ProPublica y The Capitol Forum eran “sesgados e incompletos”.

Cigna dijo que su sistema de revisión fue creado para “acelerar el pago de reclamos por ciertos exámenes de rutina”, escribió Cigna. “Esto nos permite aprobar automáticamente las reclamaciones cuando se envían con los códigos de diagnóstico correctos”.

Cuando se le preguntó si su proceso de revisión, conocido como PXDX, permite que los médicos de Cigna rechacen reclamos sin examinarlos, la compañía dijo que la descripción era “incorrecta”. Se negó repetidamente a responder más preguntas o proporcionar detalles adicionales. (Cigna proporciona el seguro de salud de los empleados de ProPublica).

Los exmédicos de Cigna confirmaron que el sistema de revisión se utilizó para rechazar rápidamente las reclamaciones. Una hoja de cálculo corporativa interna, vista por las organizaciones de noticias, enumera los nombres de los directores médicos de Cigna y la cantidad de casos que cada uno manejó en una columna titulada “PxDx”. Los ex médicos dijeron que las cifras representan negaciones totales. Cigna no respondió a preguntas detalladas sobre los números.

La explicación de Cigna de que su sistema de revisión fue diseñado para aprobar reclamos no tenía sentido para un ex ejecutivo de la compañía. “Estaban pagando todos estos reclamos antes. Luego no lo hicieron”, dijo Ron Howrigon, quien ahora dirige una compañía que ayuda a médicos privados en disputas con compañías de seguros. “Estás hablando de un sistema construido para negar reclamos”.

Cigna enfatizó que su sistema no evita que un paciente reciba atención, solo decide cuándo la aseguradora no pagará. “Las revisiones ocurren después de que se ha brindado el servicio al paciente y no resultan en ninguna denegación de atención”, dijo el comunicado.

“Nuestra empresa se compromete a mejorar los resultados de salud, generar valor para nuestros clientes y usuarios, y apoyar a nuestro equipo de directores médicos altamente calificados”, dijo la empresa.

El sistema de revisión de Cigna fue desarrollado hace más de una década por un expediatra.

Después de dejar su práctica, el Dr. Alan Muney pasó las siguientes décadas asesorando a aseguradoras y firmas de capital privado sobre cómo sacar ahorros de los planes de salud.

En 2010, Muney administraba seguros de salud para empresas propiedad de Blackstone, la firma de capital privado, cuando Cigna lo contrató para que lo ayudara a detectar ahorros en su operación, dijo.

Las aseguradoras tienen amplia autoridad para rechazar reclamos de atención, pero procesar esas denegaciones puede costar unos cientos de dólares cada una, dijeron exejecutivos. Por lo general, las reclamaciones se ingresan en el sistema de seguros, son examinadas por una enfermera y revisadas por un director médico.

Para reclamos de menor valor, era más barato para Cigna simplemente pagar la factura, dijo Muney.

“No quieren gastar dinero para revisar un montón de cosas que cuestan más revisar que pagar”, dijo Muney.

Muney y su equipo habían resuelto el problema una vez antes. En UnitedHealthcare, donde Muney era un ejecutivo, dijo que su grupo creó un sistema similar para permitir que sus médicos negaran rápidamente las reclamaciones en masa.

En respuesta a las preguntas, UnitedHealthcare dijo que usa tecnología que le permite tomar “decisiones de cobertura rápidas, eficientes y simplificadas basadas en los planes de beneficios de los miembros y criterios clínicos de conformidad con las leyes estatales y federales”. La empresa no abordó directamente si utiliza un sistema similar al de Cigna.

En Cigna, Muney y su equipo crearon una lista de pruebas y procedimientos aprobados para su uso con ciertas enfermedades. El sistema rechazaría automáticamente el pago de un tratamiento que no coincidiera con una de las condiciones de la lista. Luego, las denegaciones se enviaban a los directores médicos, quienes rechazaban estas afirmaciones sin revisar el expediente del paciente.

Cigna finalmente designó la lista como “PXDX”, abreviatura corporativa para el procedimiento hasta el diagnóstico. La lista ahorró dinero de dos maneras. Permitió que Cigna comenzara a rechazar reclamos que alguna vez pagó. Y abarató rechazar reclamos, porque los médicos de la compañía nunca tuvieron que abrir un expediente o realizar una revisión en profundidad. Simplemente denegaron las reclamaciones de forma masiva con una firma electrónica.

“Las cosas de PXDX no son revisadas por un médico o una enfermera ni nada por el estilo”, dijo Muney.

El sistema de revisión fue diseñado para evitar reclamos por atención que Cigna consideró innecesaria o incluso dañina para el paciente, dijo Muney. La política simplemente permitió a Cigna identificar de forma económica las reclamaciones que tenía derecho a rechazar.

Muney dijo que sería un “problema administrativo” exigir que los médicos de la compañía revisen manualmente cada rechazo de reclamo. Y significaría contratar muchos más directores médicos.

“Eso agrega gastos administrativos a la medicina”, dijo. “No es eficiente”.

Pero dos exmédicos de Cigna, que no quisieron ser identificados por temor a romper los acuerdos de confidencialidad con Cigna, dijeron que el sistema era injusto para los pacientes. Dijeron que los reclamos enviados automáticamente para la denegación carecían de información básica como la raza y el género.

“Fue muy frustrante”, dijo un médico.

Algunos reguladores estatales cuestionaron el sistema PXDX de Cigna.

En Maryland, donde vive van Terheyden, los funcionarios estatales de seguros dijeron que el sistema PXDX, tal como lo describe un reportero, genera “algunas señales de alerta”.

La ley estatal que regula los planes de salud grupales adquiridos por los empleadores exige que los médicos de las compañías de seguros sean objetivos y flexibles cuando se sientan a evaluar cada caso.

Si los directores médicos de Cigna están “realmente aprobando el resultado del software coincidente sin ninguna revisión adicional, sería difícil para el director médico cumplir con estos requisitos”, escribió la Administración de Seguros de Maryland en respuesta a las preguntas.

Medicare y Medicaid tienen un sistema que evita automáticamente el pago indebido de reclamos que están codificados incorrectamente. No rechaza el pago por motivos médicos.

Dentro del mundo de los seguros privados, Muney está seguro de que la fórmula PXDX ha impulsado los resultados corporativos. “Sin duda ha ahorrado miles de millones de dólares”, dijo.

Las aseguradoras se benefician de los ahorros, pero todos se benefician cuando se reducen los costos de atención médica y se niega la atención innecesaria, dijo.

Cigna rastrea cuidadosamente cuántos reclamos de pacientes manejan sus directores médicos cada mes. Doce veces al año, los directores médicos reciben una tarjeta de puntuación en forma de hoja de cálculo que muestra qué tan rápido han resuelto los casos de PXDX.

Dopke, el médico que rechazó a van Terheyden, rechazó 121.000 solicitudes en los dos primeros meses de 2022, según el cuadro de mando.

El Dr. Richard Capek, otro director médico de Cigna, manejó más de 80,000 denegaciones instantáneas en el mismo lapso de tiempo, mostró la hoja de cálculo.

El Dr. Paul Rossi ha sido director médico de Cigna durante más de 30 años. A principios del año pasado, el médico negó más de 63,000 reclamos de PXDX en dos meses.

Rossi, Dopke y Capek no respondieron a los intentos de contactarlos.

Howrigon, el exejecutivo de Cigna, dijo que aunque no participó en el desarrollo de PXDX, puede entender la economía detrás de esto.

“Póngase en el lugar de la aseguradora”, dijo Howrigon. “¿Por qué no simplemente negarlos todos y ver cuáles regresan en la apelación? Desde una perspectiva de costos, tiene sentido”.

Cigna sabe que muchos pacientes pagarán esas facturas en lugar de lidiar con la molestia de apelar un rechazo, según Howrigon y otros ex empleados de la empresa. La lista PXDX se centra en pruebas y tratamientos que normalmente cuestan unos pocos cientos de dólares cada uno, dijeron exempleados de Cigna.

“Las aseguradoras son muy buenas para saber cuándo pueden denegar un reclamo y los pacientes se quejan pero aun así escriben un cheque”, dijo Howrigon.

Muney y otros ex ejecutivos de Cigna enfatizaron que el sistema PXDX deja espacio para que el paciente y su médico apelen la decisión de un director médico de negar un reclamo.

Pero Cigna no espera muchas apelaciones. En un documento corporativo, Cigna estimó que solo el 5% de las personas apelarían una denegación resultante de un PXDXrevisar.

En 2014, Cigna consideró agregar un nuevo procedimiento a la lista PXDX para ser marcado para denegaciones automáticas.

Las pruebas del sistema nervioso autónomo pueden ayudar a determinar si un paciente enfermo sufre daño en los nervios causado por la diabetes o una variedad de enfermedades autoinmunes. No es un procedimiento muy complicado (toma alrededor de una hora) y cuesta unos cientos de dólares por prueba.

La prueba es versátil y no invasiva, y no requiere agujas. El paciente pasa por un puñado de controles de frecuencia cardíaca, respuesta del sudor, equilibrio y otras funciones corporales básicas.

En ese momento, Cigna pagaba cada reclamo por la prueba del nervio sin molestarse en mirar el expediente del paciente, según una presentación corporativa. Los funcionarios de Cigna estaban sopesando el costo y los beneficios de agregar el procedimiento a la lista. “¿Qué está pasando ahora?” preguntó la presentación. “Paga todas las condiciones sin revisión”.

Al agregar la prueba del nervio a la lista PXDX, estimaron los funcionarios de Cigna, la aseguradora rechazaría más de 17,800 reclamos al año que alguna vez cubrió. Pagaría la prueba para ciertas condiciones, pero negaría el pago de otras.

Estas denegaciones “crearían una experiencia negativa para el cliente” y un “potencial de aumento de los costos de bolsillo”, reconoció la presentación de la compañía.

Pero ahorrarían aproximadamente $2.4 millones al año en costos médicos, dijo la presentación.

Cigna agregó la prueba a la lista.

Cuando van Terheyden recibió su primer aviso de denegación de Cigna a principios del año pasado, tenía algunas respuestas sobre su diagnóstico. El análisis de sangre que Cigna había considerado “no médicamente necesario” había confirmado una deficiencia de vitamina D. Su médico tenía razón y le recomendó suplementos para aumentar el nivel de vitaminas de van Terheyden.

Aún así, van Terheyden siguió insistiendo en su apelación con Cigna en un proceso que se volvió más desconcertante. Primero, un médico de Cigna diferente revisó el caso y se mantuvo firme en la negación original. El análisis de sangre fue innecesario, insistió Cigna, porque nunca antes se había encontrado que van Terheyden careciera de suficiente vitamina D.

“Los registros no mostraban que tuviera una deficiencia de vitamina D previamente documentada”, indicó una carta de rechazo emitida por Cigna en abril. ¿Cómo se suponía que van Terheyden documentaría una deficiencia de vitamina D sin una prueba? La carta fue firmada por un director médico de Cigna llamado Barry Brenner.

Brenner no respondió a las solicitudes de comentarios.

Luego, como lo permitía su plan, van Terheyden llevó el rechazo de Cigna a una revisión externa por parte de un revisor independiente.

A fines de junio, siete meses después del análisis de sangre, un médico externo que no trabajaba para Cigna revisó el historial médico de van Terheyden y determinó que el análisis estaba justificado.

El análisis de sangre en cuestión “confirma el diagnóstico de deficiencia de Vit-D”, se lee en el informe de MCMC, una empresa que ofrece revisiones médicas independientes. Cigna finalmente pagó la factura de van Terheyden. “Este paciente corre el riesgo de sufrir una fractura ósea sin los suplementos adecuados”, escribió el revisor de MCMC. “La prueba fue médicamente necesaria y apropiada”.

Van Terheyden no sabía nada acerca de los caprichos del sistema de denegación PXDX antes de recibir el billete de $350. Pero sí sintió que muy pocos pacientes presionaron tanto como él lo había hecho en sus apelaciones.

Como médico, dijo van Terheyden, está estupefacto por las políticas de la compañía.

“No es una buena medicina. No es cuidar a los pacientes. Terminas preguntándote: ¿Por qué harían esto si su objetivo final es cuidar al paciente?”. él dijo.

“Intelectualmente, puedo entenderlo. Como médico, no puedo. Para mí, se siente mal”.