Los informes recientemente publicados por la oficina de vigilancia del Departamento de Servicios Humanos de Illinois revelan casos impactantes de crueldad, abuso y atención deficiente de pacientes con enfermedades mentales y discapacidades del desarrollo en un centro estatal en la zona rural del sur de Illinois.
Los ocho informes, obtenidos el mes pasado bajo la Ley de Libertad de Información de Illinois, brindan nueva evidencia de una crisis en curso en el Centro de Salud Mental y Desarrollo de Choate, que ha sido objeto de numerosos artículos de investigación de Lee Enterprises Midwest, Capitol News Illinois y ProPublica.
En un informe de noviembre, el inspector general del IDHS escribió que dos empleados de Choate que le habían roto el brazo a un paciente en octubre de 2017 se jactaron de cómo el personal se salió con la suya abusando de los pacientes al proporcionar escasos detalles en los informes y culpar de las lesiones resultantes a las caídas accidentales de los pacientes. Los miembros del personal también se jactaron de intimidar y acosar a otros empleados para evitar que denunciaran el abuso y se jactaron de que tomaron represalias contra quienes hablaron.
En otro informe, el inspector señaló años de preocupaciones sobre la atención brindada a los pacientes que tienen pica, un trastorno en el que las personas se sienten obligadas a tragar objetos no comestibles como monedas y cremalleras.
Varias enfermeras le dijeron a un investigador que era una práctica común obligar a los pacientes con pica a escarbar en sus propios excrementos con las manos enguantadas o con una espátula para determinar si los objetos que tragaron habían pasado, encontró el inspector general. La investigación fue iniciada por una queja a la línea directa de abuso de la agencia realizada la primavera pasada por un monitor de la instalación que observó a un paciente salir del baño con una bolsa de heces. Los pacientes interrogados por los investigadores dijeron que la práctica les disgustaba y la consideraban punitiva.
Una consulta clínica realizada en nombre del inspector general encontró que la práctica violaba las normas de enfermería y equivalía a una incompetencia por parte del departamento de enfermería de Choate. La instalación fue citada por negligencia, aunque el inspector general no citó a enfermeras individuales por mala conducta porque la investigación encontró que era un “procedimiento ampliamente aceptado”. Esta semana, un portavoz del IDHS dijo a los periodistas que la práctica estaba “limitada al incidente informado y se detuvo inmediatamente después del descubrimiento”.
En otro informe, el inspector general citó a dos enfermeras por descuidar a un paciente terminal en los días previos a su muerte en julio de 2021. Una de las enfermeras no controló adecuadamente su dolor y la otra no notificó a un médico que el paciente tenía perdió 21 libras en una semana. Estas deficiencias le provocaron dolor, angustia emocional y un mayor deterioro de su salud física, según la revisión clínica del inspector general. La atención adecuada “podría haberle brindado una mejor calidad de vida y más tiempo con su familia”, dice el informe.
Estos informes recién publicados, relacionados con eventos que ocurrieron entre 2017 y la primavera pasada, se suman a una serie de noticias que documentan fallas repetidas en las instalaciones de Choate. En septiembre, los reporteros descubrieron que el inspector general del IDHS había investigado más de 1500 incidentes denunciados de abuso y negligencia durante la década que terminó en 2021, aunque el personal rara vez se ha enfrentado a consecuencias graves.
Además del abuso y la negligencia en la instalación, que alberga hasta 270 personas con discapacidades, la serie reveló una cultura de encubrimientos en Choate, que luego fue confirmada por los informes del inspector general. Las organizaciones de noticias descubrieron que los trabajadores se confabularon antes de ser interrogados por los investigadores, obstruyeron las investigaciones y mintieron para evitar consecuencias en los casos de abuso y negligencia. En respuesta a ese informe, el gobernador JB Pritzker dijo que el abuso del paciente en Choate era “terrible” y pidió un cambio.
El IDHS no ha cuestionado los hallazgos de las organizaciones de noticias y ha reconocido la seriedad de las preocupaciones sobre las instalaciones que datan de años atrás. Una vez más esta semana, en respuesta a las preguntas de los reporteros, la agencia detalló algunos de los pasos que ha tomado para corregir las malas condiciones en Choate, incluida una mejor capacitación del personal para responder a las acusaciones de abuso y negligencia, evaluaciones de seguridad del campus y una asociación con una agencia externa. organización para brindar apoyo clínico adicional a los pacientes que han experimentado un trauma.
Otros hallazgos en los informes del nuevo inspector general incluyen técnicos de salud mental que descuidaron a los pacientes y comprometieron la seguridad al dormir en el trabajo o al no brindar una supervisión adecuada de otras maneras. En un caso de mayo de 2019, dos pacientes que habían quedado sin supervisión acusaron al otro de violación. En otro, se descubrió a un paciente deambulando desnudo afuera alrededor de las 4 am en una mañana de mediados de diciembre de 2021 cuando la temperatura había bajado a los 30 grados. Y en un tercer caso, la falta de supervisión adecuada por parte de un miembro del personal llevó a que un paciente agrediera a otro en junio de 2022.
Además, un incidente en noviembre de 2021 se extendió más allá de la negligencia. Se descubrió que un técnico de salud mental también abusó mentalmente y tomó represalias contra un paciente que se orinó después de que el técnico rechazó su solicitud de usar el baño. El trabajador hizo que el hombre limpiara el desorden y tiró sus cartas personales en el balde de agua sucia, según el informe del inspector. Al ser interrogado por un investigador, uno de los pacientes que presenció el incidente y corroboró el relato comenzó a llorar y dijo que “estaba cansado de ser abusado”.
Un caso de abuso de un paciente de 2017 reflejó una amplia gama de problemas que se han documentado en Choate. Reveló cómo algunos empleados ocultan el abuso y obstruyen las investigaciones, toman represalias contra quienes hablan y adoctrinan a los nuevos empleados en la cultura del encubrimiento. Sus acciones, escribió el inspector general en su informe de noviembre de 2022, reflejan “un descaro y una sensación de impunidad entre cierto personal de Choate que debe ser combatido”.
El caso involucró a dos técnicos de salud mental que fracturaron el hombro de un paciente en octubre de 2017 pero no lo denunciaron. Casi cinco meses después, alguien llamó a la línea directa de abuso de la agencia y dijo que había escuchado a los técnicos, Cody Barger y Jonathan Lingle, fanfarronear sobre romper el brazo de un paciente y coordinar sus historias para decir que el paciente se había caído en la ducha.
Esa llamada llevó a la Policía Estatal de Illinois a investigar. Una persona les dijo que había estado interesado en trabajar en Choate pero que le había confiado a Barger que no estaba seguro de poder manejar a los residentes. Dijo que Barger le dijo que era fácil “eludir las cosas”, por ejemplo, al afirmar que los pacientes se habían lesionado.
Otro trabajador le dijo a la policía que Lingle le había dado instrucciones de ignorar la mayor parte de lo que aprendería en el entrenamiento, diciendo que debería completar informes de lesiones con detalles mínimos y cumplir con la “regla no escrita” de que el personal se cubre entre sí.
Pero en este caso, la cultura de complicidad del personal fue más allá. Meses después, un oficial de seguridad en la instalación le dijo a Barger quién había llamado para presentar la denuncia en su contra. Dos días después de eso, se presentó en la casa de su entonces prometida, le gritó por denunciarlo, la derribó y la desafió a suicidarse antes de disparar un rifle estilo AR-15 dos veces al aire, según los registros policiales. El hijo pequeño de la mujer llamó al 911. El oficial de seguridad que reveló la identidad de la persona que denunció a Barger a la oficina del inspector general fue acusado inicialmente de delito grave de mala conducta oficial, pero su caso fue desestimado; ella recibió más de $65,000 en salarios atrasados.
Barger y Lingle fueron despedidos de Choate en 2018 por mala conducta no relacionada. Ambos hombres fueron acusados penalmente en el caso de lesiones, no de agresión, sino de obstrucción. Cada uno se declaró culpable y recibió libertad condicional. Ambos hombres acordaron no buscar empleo en un entorno de atención médica. En la revisión administrativa, el inspector general dictaminó que las afirmaciones de que ambos hombres habían abusado físicamente del paciente estaban fundamentadas. Los intentos de comunicarse con Barger y Lingle por teléfono, a través de mensajes de Facebook ya través de sus abogados no tuvieron éxito.
El caso llevó a Peter Neumer, el inspector general del IDHS, a emitir recomendaciones para combatir la “cultura de encubrimiento” de Choate, lo que incluye someter a los empleados a consecuencias por amenazas o comportamiento de represalia. También reiteró su reiterado pedido para que Choate instale cámaras.
El portavoz del IDHS dijo que la agencia protege a los empleados que denuncian malas conductas y que “los casos de amenazas o comportamientos de represalia se investigan y se toman las medidas administrativas adecuadas”. Ella dijo que IDHS está en proceso de instalar cámaras en lugares al aire libre en todo el campus y en algunos espacios públicos interiores.
En términos más generales, los problemas en Choate han dado lugar a llamados a la reforma por parte de organizaciones de defensa, el inspector general del IDHS y el gobernador. El mes pasado, Pritzker renovó las demandas de que Choate limpie su acto o se enfrente al cierre.
“Obviamente queremos asegurarnos de mantener a todos a salvo en estas instalaciones”, dijo Pritzker en una conferencia de prensa no relacionada en enero. “Y si no podemos, y lo he dicho antes, entonces no deberíamos tener esa instalación abierta”.
Stacey Aschemann, vicepresidenta de Equip for Equality, una organización de defensa legal que ha sido designada para monitorear las instalaciones estatales en problemas, incluido Choate, dijo que los informes más recientes de mala conducta eran “muy perturbadores y, en ocasiones, escalofriantes de leer”. Las acciones del personal, dijo, fueron inhumanas, hicieron retroceder a las personas en su trato y, en algunos casos, causaron daños duraderos.
“La gran cantidad de personal involucrado en estos múltiples informes comprobados de la OIG revela una tendencia preocupante indicativa de un problema cultural en la instalación”, dijo.