En mayo de 2021, una enfermera de UnitedHealthcare llamó a un colega para compartir buenas noticias sobre un problema con el que los dos habían estado lidiando durante semanas.
United proporcionó el plan de seguro médico para los estudiantes de Penn State University. Era una cuenta grande y potencialmente lucrativa: muchos estudiantes jóvenes y saludables pagaban primas, no salían demasiados reembolsos médicos enormes.
Pero un estudiante le estaba costando mucho dinero a United. Christopher McNaughton sufría de un caso paralizante de colitis ulcerosa, una dolencia que le provocó artritis severa, diarrea debilitante, fatiga insensible y coágulos sanguíneos que amenazan su vida. Sus facturas médicas ascendían a casi dos millones de dólares al año.
United había señalado el caso de McNaughton como una “cuenta alta en dólares” y la compañía estaba evaluando si necesitaba seguir pagando el costoso cóctel de medicamentos elaborado por un especialista de Mayo Clinic que había controlado la enfermedad de McNaughton después de que había pasado por años. de miseria
En la llamada telefónica de 2021, que fue grabada por la compañía, la enfermera Victoria Kavanaugh le dijo a su colega que un médico contratado por United para revisar el caso había llegado a la conclusión de que el tratamiento de McNaughton “no era médicamente necesario”. Su colega, Dave Opperman, reaccionó a la noticia con una larga carcajada.
“Sabía que eso iba a pasar”, dijo Opperman, quien dirige una subsidiaria de United que negoció el contrato de seguro médico entre United y Penn State. “Yo también”, respondió Kavanaugh.
Opperman luego se quejó de la madre de McNaughton, a quien se refirió como “esta mujer”, por “gritar y gritar” y “hacer rabietas” durante las llamadas con United.
La pareja estuvo de acuerdo en que cualquier apelación de la denegación del tratamiento por parte del médico de United sería una pérdida de tiempo y dinero para la familia.
“Todavía vamos a decir que no”, dijo Opperman.
Más de 200 millones de estadounidenses están cubiertos por un seguro de salud privado. Pero los datos de los reguladores estatales y federales muestran que las aseguradoras rechazan aproximadamente 1 de cada 7 solicitudes de tratamiento. Muchas personas, frente a la lucha contra las compañías de seguros, simplemente se dan por vencidas: un estudio encontró que los estadounidenses presentan apelaciones formales en solo el 0,1% de las reclamaciones denegadas por las aseguradoras en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Las aseguradoras tienen amplia discreción en la elaboración de lo que está cubierto por sus pólizas, más allá de algunos servicios básicos exigidos por las leyes federales y estatales. A menudo niegan reclamos por servicios que no consideran “médicamente necesarios”.
Cuando United se negó a pagar el tratamiento de McNaughton por ese motivo, su familia hizo algo inusual. Se defendieron con una demanda, que descubrió una gran cantidad de materiales, incluidos correos electrónicos internos e intercambios grabados en cinta entre los empleados de la empresa. Esos registros ofrecen una extraordinaria mirada detrás de escena de cómo una de las principales aseguradoras de atención médica de Estados Unidos luchó incansablemente para reducir el gasto en atención, incluso cuando sus ganancias aumentaron a niveles récord.
Mientras United revisaba el tratamiento de McNaughton, él y su familia a menudo no sabían lo que estaba sucediendo o sus derechos. Mientras tanto, los empleados de United tergiversaron los hallazgos críticos e ignoraron las advertencias de los médicos sobre los riesgos de alterar el plan de medicamentos de McNaughton.
En un momento, según muestran los registros judiciales, United informó incorrectamente a Penn State y a la familia que el médico de McNaughton había accedido a reducir las dosis de su medicamento. En otra ocasión, un médico pagado por United concluyó que negar los pagos por el tratamiento de McNaughton podría poner en riesgo su salud, pero la compañía enterró su informe y no consideró sus conclusiones. Sin embargo, la aseguradora consideró un informe presentado por un médico de la empresa que aprobó la recomendación de una enfermera de United de rechazar el pago del tratamiento.
United se negó a responder preguntas específicas sobre el caso, incluso después de que McNaughton firmó un comunicado proporcionado por la aseguradora para permitirle discutir los detalles de sus interacciones con la compañía. United señaló que finalmente pagó por todos los tratamientos de McNaughton. En una respuesta por escrito, la portavoz de United, Maria Gordon Shydlo, escribió que la principal preocupación de la empresa era el bienestar de McNaughton.
“El tratamiento del Sr. McNaughton involucra dosis de medicamentos que superan con creces las pautas de la FDA”, dijo el comunicado. “En casos como este, revisamos los planes de tratamiento según las pautas clínicas actuales para ayudar a garantizar la seguridad del paciente”.
Pero los registros revisados por ProPublica muestran que United tenía otro objetivo igualmente urgente al tratar con McNaughton. En correos electrónicos, los funcionarios calcularon lo que McNaughton les estaba costando mantener a raya su enfermedad paralizante y cuánto ahorrarían si lo obligaban a someterse a un tratamiento más barato que ya le había fallado. Mientras la familia presionaba a la compañía para que retrocediera, primero a través de Penn State y luego a través de una demanda, los funcionarios de United que manejaban el caso se enfurecieron.
“Esto es simplemente increíble”, dijo Kavanaugh sobre la familia de McNaughton en una llamada para discutir su caso. “Realmente están empujando el sobre, y estoy sorprendido, como si ni siquiera supiera qué decir”.
Ahora con 31 años, McNaughton creció en State College, Pensilvania, a pocas cuadras del campus de Penn State. Ambos padres son profesores de la universidad.
En el invierno de 2014, McNaughton estaba en la mitad de su tercer año en Bard College en Nueva York. Con una estatura de 6 pies y 4 pulgadas, era guardia en el equipo de baloncesto y había sido titular en la mayoría de los juegos del equipo desde el comienzo de su segundo año. Se estaba especializando en psicología.
Cuando McNaughton regresó a la escuela después de las vacaciones de invierno, comenzó a experimentar episodios frecuentes de diarrea sanguinolenta. Después de unos pocos días en el campus, regresó a su casa en State College, donde los médicos le diagnosticaron un caso grave de colitis ulcerosa.
Una enfermedad intestinal inflamatoria crónica que causa hinchazón y úlceras en el tracto digestivo, la colitis ulcerosa no tiene cura y se necesita un tratamiento continuo para aliviar los síntomas y prevenir complicaciones de salud graves. La mayoría de los casos producen síntomas leves a moderados. El caso de McNaughton fue grave.
Los tratamientos para la colitis ulcerosa incluyen esteroides y medicamentos especiales conocidos como productos biológicos que funcionan para reducir la inflamación en el intestino grueso.
Sin embargo, McNaughton no logró obtener un alivio significativo de los medicamentos que sus médicos le recetaron inicialmente. Tenía diarrea sanguinolenta hasta 20 veces al día, con un dolor de estómago tan intenso que pasaba gran parte del día acurrucado en un sofá. Tenía poco apetito y perdió 50 libras. La anemia severa lo dejó fatigado. Sufría de otras condiciones relacionadas con su colitis, incluida la artritis incapacitante. Fue hospitalizado varias veces para tratar coágulos de sangre peligrosos.
Durante dos años, en un esfuerzo por ayudar a aliviar sus síntomas, comió las mismas comidas todos los días: cereal Rice Chex y huevos revueltos para el desayuno, una taza de arroz blanco con pechuga de pollo para el almuerzo y una comida similar para la cena, ocasionalmente intercambiando en tilapia.
Los médicos de su ciudad natal lo derivaron a un especialista de la Universidad de Pittsburgh, quien intentó sin éxito controlar su enfermedad. Ese médico terminó refiriendo a McNaughton al Dr. Edward Loftus Jr. de la Clínica Mayo en Minnesota, que ha sido clasificado como el mejor hospital de gastroenterología del país todos los años desde 1990 por US News & World Report.
Para su primera visita a Loftus en mayo de 2015, McNaughton y su madre, Janice Light, buscaron hospitales a lo largo del viaje de 900 millas desde Pensilvania a Minnesota en caso de que necesitaran ayuda médica en el camino.
Las mañanas eran las más duras. McNaughton a menudo pasaba varias horas en el baño al comienzo del día. Para prepararse para su reunión con Loftus, programó su alarma a las 3:30 am para poder estar listo para la cita de las 7:30 am. Incluso con esa preparación, tuvo que detenerse dos veces para usar el baño en la caminata de cinco minutos desde el hotel hasta la clínica. Cuando se conocieron, Loftus miró a McNaughton y le dijo que parecía incapacitado. Era, le dijo al estudiante, como si McNaughton estuviera encadenado al baño, sin vida exterior. No había podido regresar a la escuela y pasaba la mayoría de los días en el interior, manejando sus síntomas lo mejor que podía.
McNaughton había probado una serie de medicamentos en este punto, ninguno de los cuales funcionó. Este patrón se repetiría durante los primeros años que Loftus lo trató.
Además de tratar de encontrar un tratamiento que hiciera que la colitis de McNaughton entrara en remisión, Loftus quería quitarle el esteroide prednisona, que había estado tomando desde su diagnóstico inicial en 2014. El medicamento se receta comúnmente a pacientes con colitis para controlar la inflamación. pero el uso prolongado puede provocar efectos secundarios graves, como cataratas, osteoporosis, mayor riesgo de infección y fatiga. McNaughton también experimentó la “cara de luna llena”, un efecto secundario causado por el cambio de los depósitos de grasa que hace que la cara se hinche y se redondee.
En 2018, Loftus y McNaughton decidieron probar un régimen inusual. Muchos pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino como la colitis toman un solo fármaco biológico como tratamiento. Mientras que los medicamentos tradicionales se sintetizan químicamente, los productos biológicos se fabrican en sistemas vivos, como células vegetales o animales. El suministro de un año de un fármaco biológico individual puede costar hasta 500.000 dólares. A menudo se administran mediante infusiones en un centro médico, lo que aumenta el costo.
McNaughton había probado productos biológicos individuales y luego dos en combinación, sin mucho éxito. Luego, él y Loftus acordaron probar dos medicamentos biológicos juntos en dosis muy por encima de las recomendadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Recetar medicamentos para fines distintos a los que están aprobados o en dosis más altas que las aprobadas por la FDA es una práctica común en medicina conocida como prescripción fuera de etiqueta. La Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica estima que 1 de cada 5 recetas escritas hoy son para usos no autorizados.
Hay inconvenientes en la práctica. Dado que algunos usos y dosis de determinados medicamentos no se han estudiado de forma exhaustiva, no se conocen bien los riesgos y la eficacia de usarlos fuera de la etiqueta. Además, algunos fabricantes de medicamentos han promovido indebidamente el uso no indicado en la etiqueta de sus productos para impulsar las ventas a pesar de que hay poca o ninguna evidencia que respalde su uso en esas situaciones. Al igual que muchos expertos e investigadores destacados en su campo, a Loftus se le ha pagado para realizar consultas relacionadas con los medicamentos biológicos que toma McNaughton. Los pagos relacionados con esos medicamentos oscilaron entre un total de $1,440 en 2020 y $51,235 en 2018. Loftus dijo que gran parte de su trabajo con compañías farmacéuticas estuvo relacionado con la realización de ensayos clínicos con nuevos medicamentos.
En los casos de recetas fuera de etiqueta, los pacientes dependen de la pericia y la experiencia de su médico con el medicamento. “En este caso, estaba seguro de que los beneficios potenciales para Chris superaban los riesgos”, dijo Loftus.
Hubo evidencia de que el plan de tratamiento para McNaughton podría funcionar, incluidos estudios que habían encontrado que la terapia biológica dual era eficaz y segura. Los dos medicamentos que toma, Entyvio y Remicade, tienen el mismo propósito: reducir la inflamación en el intestino grueso, pero cada uno funciona de manera diferente en el cuerpo. Remicade, comercializado por Janssen Biotech, se dirige a una proteína que causa inflamación. Entyvio, fabricado por Takeda Pharmaceuticals, actúa evitando que un exceso de glóbulos blancos entre en el tracto gastrointestinal.
En cuanto a cualquier sugerencia de los médicos de United de que su plan de tratamiento para McNaughton estaba fuera de los límites o era peligroso, Loftus dijo que “mi tratamiento de Chris no fue clínicamente inapropiado, como lo demostró el resultado positivo de Chris”.
La inusual combinación de dosis altas de dos fármacos biológicos produjo un cambio notable en McNaughton. Ya no tenía sangre en las heces y sus viajes al baño se redujeron de 20 veces al día a tres o cuatro. Pudo comer diferentes alimentos y aumentar de peso. Tenía más energía. Disminuyó la prednisona.
“Si me hubieras dicho en 2015 que viviría así, te habría preguntado dónde me inscribo”, dijo McNaughton sobre el cambio que experimentó con el nuevo régimen de medicamentos.
Cuando comenzó el nuevo tratamiento, McNaughton estaba cubierto por el plan de su familia y todas sus facturas estaban pagadas. McNaughton se inscribió en la universidad en 2020. Antes de cambiarse al plan para estudiantes de United, McNaughton y sus padres consultaron con un servicio de defensa de la salud ofrecido a los miembros de la facultad. Un especialista en beneficios les aseguró que los medicamentos que tomaría McNaughton seríancubierto por United.
McNaughton se unió al plan para estudiantes en julio de 2020, y United pagó sus infusiones ese mes y el mes siguiente. En septiembre, la aseguradora indicó que el pago de sus reclamaciones estaba “pendiente”, algo que hizo con sus otras reclamaciones que llegaron durante el resto del año.
McNaughton y su familia estaban preocupados. Llamaron a United para asegurarse de que no había ningún problema; la aseguradora les dijo, dijeron, que solo necesitaba revisar su historial médico. Cuando la familia volvió a llamar, United les dijo que tenía la documentación necesaria, dijeron. United, en una presentación judicial el año pasado, dijo que recibió dos llamadas de la familia y cada vez indicó que aún no se habían recibido todos los registros médicos necesarios.
En enero de 2021, McNaughton recibió una nueva explicación de los beneficios de los meses anteriores. Todos los reclamos por su atención, a partir de septiembre, ya no estaban “pendientes”. Fueron estampados “DENEGADO”. La factura pendiente total por su tratamiento fue de $807,086.
Cuando la madre de McNaughton se comunicó con un representante de servicio al cliente de United al día siguiente para preguntar por qué las facturas que se habían pagado en el verano se negaron para el otoño, el representante le dijo que la cuenta estaba siendo revisada debido a “una cantidad alta en dólares en las reclamaciones, ” según una grabación de la llamada.
Con United negándose a pagar, la familia estaba aterrorizada de tener que pagar facturas médicas que los llevarían a la bancarrota y privarían a McNaugton de un tratamiento que consideraban milagroso.
Acudieron a Penn State en busca de ayuda. El padre de Light y McNaughton, David, esperaba que su posición como profesores hiciera que la escuela estuviera más dispuesta a intervenir en su nombre.
“Después de más de 30 años en la facultad, mi esposo y yo sabemos que no es así como Penn State querría que se tratara a sus estudiantes”, escribió Light a un funcionario de la escuela en febrero de 2021.
En respuesta a las preguntas de ProPublica, la portavoz de Penn State, Lisa Powers, escribió que “apoyar la salud y el bienestar de nuestros estudiantes siempre es de suma importancia” y que “nuestros corazones están con cualquier estudiante y familia afectados por una condición médica grave”. ” La universidad, escribió, “no comenta sobre las circunstancias individuales de los estudiantes ni revela información de sus registros”. McNaughton se ofreció a otorgar a Penn State los permisos necesarios para hablar sobre su caso con ProPublica. La escuela, sin embargo, escribió que no comentaría “incluso si se ha renunciado a la confidencialidad”.
La familia apeló a los administradores escolares. Debido a que la efectividad de los productos biológicos disminuye en algunos pacientes si se omiten las dosis, McNaughton y sus padres estaban preocupados incluso por un retraso en el tratamiento. Su médico escribió que si se saltaba las infusiones programadas de los medicamentos, había “una alta probabilidad de que ya no fueran efectivos”.
Durante una conferencia telefónica organizada por funcionarios de Penn State el 5 de marzo de 2021, United acordó pagar la atención de McNaughton hasta el final del año del plan en agosto. Penn State notificó de inmediato a la familia sobre las “noticias maravillosas” y también se disculpó por “el estrés que esto ha causado a Chris y su familia”.
Detrás de escena, la revisión de McNaughton había “llegado hasta lo más alto” en la división del plan de salud para estudiantes de United, dijo Kavanaugh, la enfermera, en una conversación grabada.
El alivio de la familia duró poco. Un mes después, United inició otra revisión de la atención de McNaughton, supervisada por Kavanaugh, para determinar si pagaría el tratamiento en el próximo año del plan.
La enfermera envió el caso de McNaughton a una empresa llamada Medical Review Institute of America. Las aseguradoras a menudo recurren a compañías como MRIoA para revisar las decisiones de cobertura que involucran tratamientos costosos o atención especializada.
Kavanaugh, quien fue asignada a una unidad de investigaciones especiales en United, dio a conocer sus sentimientos sobre el asunto en una llamada telefónica grabada con un representante de MRIoA.
“Esta escuela aparentemente es un gran cliente nuestro”, dijo. Luego compartió su opinión sobre el tratamiento de McNaughton. “Realmente, este es el caso de un niño que está recibiendo demasiada droga, como una dosis excesiva”, dijo Kavanaugh. Ella dijo que era “una locura que incluso pensaran que esto es razonable” y “para ser honesto contigo, son terriblemente agresivos considerando que estamos pagando hasta el final de este año escolar”.
MRIoA envió el caso al Dr. Vikas Pabby, gastroenterólogo de UCLA Health y profesor de la facultad de medicina de la universidad. Su revisión de mayo de 2021 del caso de McNaughton fue solo una de las más de 300 que Pabby hizo para MRIoA ese mes, por las que recibió un pago total de $23,000, según un registro de su trabajo producido en la demanda.
En un informe del 4 de mayo de 2021, Pabby concluyó que el tratamiento de McNaughton no era médicamente necesario, porque las políticas de United para los dos medicamentos que tomó McNaughton no respaldaban su uso combinado.
Las aseguradoras detallan qué servicios cubren en las pólizas del plan, documentos extensos que pueden ser confusos y difíciles de entender. Muchas pólizas, como la de McNaughton, contienen una disposición de que los tratamientos y procedimientos deben ser “médicamente necesarios” para que estén cubiertos. La definición de médicamente necesario difiere según el plan. Algunos ni siquiera definen el término. La política de McNaughton contiene una definición de cinco partes, que incluye que el tratamiento debe estar “de acuerdo con los estándares de una buena política médica” y “el suministro o nivel de servicio más apropiado que se puede brindar de manera segura”.
Detrás de escena en United, Opperman y Kavanaugh acordaron que si McNaughton apelaba la decisión de Pabby, la aseguradora simplemente fallaría en su contra. “Simplemente creo que es una pérdida de dinero y tiempo apelar y enviarlo a otro cuando sabemos que obtendremos la misma respuesta”, dijo Opperman, según una grabación en los archivos judiciales. A instancias de Opperman, United decidió omitir el proceso habitual de apelaciones e hizo arreglos para que Pabby tuviera una conversación “de igual a igual” con Loftus, el médico de Mayo que trata a McNaughton. Tal conversación, en la que el médico de un paciente habla con el médico de una compañía de seguros para abogar por el tratamiento recetado, generalmente solo ocurre después de que un cliente ha apelado una denegación y la apelación ha sido rechazada.
Cuando Kavanaugh llamó a la oficina de Loftus para entablar una conversación con Pabby, ella explicó que era un asunto urgente y que McNaughton lo había solicitado. “Sabes, acabo de conocer a Christopher”, explicó, aunque nunca había hablado con él. “Estamos tratando de abogar y ayudar y establecer esta configuración de igual a igual”.
Mientras tanto, McNaughton no tenía idea en ese momento de que un médico de United había decidido que su tratamiento era innecesario y que la aseguradora estaba tratando de establecer una llamada telefónica con su médico.
En la conversación entre pares, Loftus le dijo a Pabby que McNaughton tenía “un caso muy complicado” y que las dosis más bajas no le habían funcionado, según un memorando interno de MRIoA.
Después de su conversación con Loftus, Pabby creó un segundo informe para United. Recomendó que la aseguradora pague por ambos medicamentos, pero en dosis reducidas. Agregó un nuevo lenguaje que dice que la seguridad de usar ambos medicamentos en los niveles más altos “no está establecida”.
Cuando Kavanaugh compartió la decisión del 12 de mayo de Pabby con otros en United, su jefe respondió con un correo electrónico calificándolo de “buenas noticias”.
Luego, Opperman envió un correo electrónico que desconcertó a los McNaughton.
En él, Opperman afirmó que Loftus y Pabby habían acordado que McNaughton debería tomar dosis significativamente más bajas de ambos medicamentos. Dijo que Loftus “trabajará con el paciente para comenzar a reducir la dosis”, o reducir la dosis, “a un rango de dosis normal”. Opperman escribió que United cubriría el tratamiento de McNaughton el próximo año, pero solo en dosis reducidas. Opperman no respondió a los correos electrónicos y mensajes telefónicos en busca de comentarios.
McNaughton no creyó ni una palabra. Ya había probado y fallado el tratamiento con esos medicamentos en dosis más bajas, y fue Loftus quien aumentó las dosis, lo que lo llevó a la remisión de la colitis grave.
Lo único que tenía sentido para McNaughton era que el tratamiento que United dijo que ahora pagaría era dramáticamente más barato (ahorrando a la compañía al menos cientos de miles de dólares al año) que su tratamiento recetado porque reducía el tamaño de las dosis en más que la mitad
Cuando la familia se puso en contacto con Loftus para obtener una explicación, se sintieron indignados por lo que escucharon. Loftus les dijo que nunca había recomendado bajar la dosis. En una carta, Loftus escribió que cambiar el tratamiento de McNaughton “tendría efectos perjudiciales graves tanto en su salud a corto como a largo plazo y podría implicar complicaciones potencialmente mortales. En última instancia, esto incurriría en costos médicos mucho mayores. Chris estaba tomando las dosis sugeridas por United Atención médica antes, y no eran nada efectivos”.
No sería hasta la demanda que quedaría claro cómo las conversaciones de Loftus habían sido tergiversadas tan gravemente.
Al ser interrogada por los abogados de McNaughton, Kavanaugh reconoció que ella era la fuente de la afirmación incorrecta de que el médico de McNaughton había aceptado un cambio en el tratamiento.
“Supuse incorrectamente que habían llegado a algún tipo de acuerdo”, dijo en una declaración en agosto pasado. “Fue mi primer encuentro entre pares. No me di cuenta de que eso simplemente no ocurre”.
Kavanaugh no respondió a los correos electrónicos y mensajes telefónicos en busca de comentarios.
Cuando los McNaughton se enteraron por primera vez del informe inexacto de Opperman sobre la llamada telefónica con Loftus, se pusieron nerviosos. Comenzaron a cuestionar si su caso sería revisado de manera justa.
“Cuando recibimos la negación y mintieron sobre lo que dijo el Dr. Loftus, me di cuenta de que nada de esto importa”, dijo McNaughton. “Simplemente dirán o harán cualquier cosa para deshacerse de mí. Deslegitimó todo el proceso de revisión. Cuando recibí esa negación, me aplastó”.
Mientras la familia intentaba resolver el informe inexacto, United continuó presentando el caso de McNaughton a más médicos de la empresa.
El 21 de mayo de 2021, United envió el caso a uno de sus propios médicos, la Dra. Nady Cates, para una revisión adicional. La revisión se marcó como “problema intensificado”. Cates es un director médico de United, un título que utilizan muchas aseguradoras para los médicos que revisan los casos. Es un trabajo que ha estado haciendo como empleado de aseguradoras de salud desde 1989 y en United desde 2010. No ha practicado la medicina desde principios de la década de 1990.
Cates, en una declaración, dijo que dejó de ver pacientes debido a las largas horas involucradas y porque “el SIDA estaba llegando en ese momento. Veía a muchos militares que tenían enfermedades venéreas, y creo que me preocupaba estar expuesto”. Hizo la transición a revisar el papeleo para la industria de seguros, dijo, porque “supongo que era un pollo”.
Cuando ejercía, dijo Cates, no había tratado a pacientes con colitis ulcerosa y había derivado esos casos a un gastroenterólogo.
Dijo que su revisión del caso de McNaughton involucró principalmente la lectura de la recomendación de una enfermera de United para negar su atención y asegurarse de que “no había un lugar decimal que estuviera fuera de lugar”. Dijo que copió y pegó la recomendación de la enfermera y escribió “de acuerdo” en su revisión del caso de McNaughton.
Cates dijo que hace unas cien reseñas a la semana. Dijo que en sus revisiones generalmente verifica si algún medicamento se prescribe de acuerdo con las pautas de la aseguradora y, de no ser así, lo niega. Las políticas de United, dijo, le impidieron considerar que McNaughton había fallado en otros tratamientos o que Loftus era un experto líder en su campo.
“¿Le está dando cero peso a la opinión del médico tratante sobre la necesidad del régimen de tratamiento?” le preguntó un abogado a Cates en su declaración. Él respondió: “Sí”.
Los intentos de contactar a Cates para obtener comentarios no tuvieron éxito.
Al mismo tiempo que Cates analizaba el caso de McNaughton, MRIoA estaba realizando otra revisión. United dijo que devolvió el caso a MRIoA después de que la aseguradora recibió la carta de Loftus advirtiendo sobre las complicaciones potencialmente mortales que podrían ocurrir si se redujeran las dosis.
El 24 de mayo de 2021 llegó el nuevo informe solicitado por MRIOA. Llegó a una conclusión completamente diferente a todas las críticas anteriores.
El Dr. Nitin Kumar, gastroenterólogo en Illinois, concluyó que el plan de tratamiento establecido por McNaughton no solo era médicamente necesario y apropiado, sino que reducir sus dosis “puede resultar en una falta de terapia efectiva para la colitis ulcerosa, concomplicaciones de la enfermedad no controlada (incluida la displasia que conduce al cáncer colorrectal), exacerbación, hospitalización, necesidad de cirugía y megacolon tóxico”.
A diferencia de otros médicos que produjeron informes para United, Kumar discutió el daño que McNaughton podría sufrir si United le exigiera que cambiara su tratamiento. “Su enfermedad es significativamente grave, con un diagnóstico a una edad temprana”, escribió Kumar. “Ha fallado en todas las clases de medicamentos biológicos recomendados por las pautas. Por lo tanto, las pautas ya no se pueden aplicar en este caso”. Citó seis estudios de pacientes que usaron dos medicamentos biológicos juntos y escribió que no revelaron problemas significativos de seguridad y encontraron que la terapia era “ampliamente exitosa”.
Cuando Kavanaugh se enteró del informe de Kumar, rápidamente se movió para anularlo y devolver el caso a Pabby, según su declaración.
En una llamada telefónica grabada, Kavanaugh le dijo a un representante de MRIoA que “había pedido que esto volviera a pasar por el Dr. Pabby, y pasó por otro médico y tuvieron un resultado muy diferente”. Después de una discusión más detallada, el representante de MRIoA acordó devolver el caso a Pabby. “Se lo agradezco”, respondió Kavanaugh. “Solo quiero asegurarme, porque, quiero decir, obviamente es un resultado muy diferente al que hemos estado obteniendo en este caso”.
Las notas del caso de MRIoA muestran que a las 7:04 a. m. del 25 de mayo de 2021, se asignó a Pabby para que revisara el caso por tercera vez. A las 7:27 am, indican las notas, Pabby volvió a rechazar el plan de tratamiento de McNaughton. Si bien señaló que era “difícil de controlar” la colitis ulcerosa de McNaughton, Pabby agregó que sus dosis “superan con creces lo aprobado por la literatura” y que “la seguridad de las dosis solicitadas no está respaldada por la literatura”.
En una declaración, Kavanaugh dijo que después de abrir el informe de Kumar y leer que él apoyaba el plan de tratamiento actual de McNaughton, habló de inmediato con su supervisor, quien le dijo que llamara a MRIoA y que enviara el caso a Pabby para su revisión.
Kavanaugh dijo que no guardó una copia del informe de Kumar, ni se lo envió a nadie en United ni a los funcionarios de Penn State que habían estado preguntando sobre el caso McNaughton. “No lo hice porque no debería haber existido”, dijo. “Debería haber regresado al Dr. Pabby”.
Cuando se le preguntó si el informe de Kumar le causó alguna preocupación dada su advertencia de que McNaughton corría el riesgo de sufrir cáncer u hospitalización si se cambiaba su régimen, Kavanaugh dijo que no leyó el informe completo. “Vi que no era el médico correcto, vi el resultado inicial y me pidieron que lo devolviera”, dijo. Kavanaugh agregó: “Siento mucha empatía por este miembro, pero necesitaba volver al revisor entre pares”.
En una presentación judicial, United dijo que Kavanaugh tenía razón al insistir en que Pabby realizara la revisión y que MRIoA confirmó que Pabby debería haber sido quien hiciera la revisión.
El informe de Kumar no se entregó a McNaughton cuando su abogado, Jonathan Gesk, solicitó por primera vez a United y MRIoA cualquier revisión del caso. Gesk lo descubrió por accidente cuando escuchaba una llamada telefónica grabada producida por United en la que Kavanaugh mencionaba un número de informe que Gesk no había escuchado antes. Luego llamó a MRIoA, que confirmó que el informe existía y finalmente se lo proporcionó.
Pabby le pidió a ProPublica que dirigiera cualquier pregunta sobre su participación en el asunto a MRIoA. La empresa no respondió a las preguntas de ProPublica sobre el caso.
Una sensación de desesperanza
Cuando McNaughton se inscribió en Penn State en 2020, trajo una sensación de normalidad que había perdido cuando le diagnosticaron colitis por primera vez. Todavía necesitaba infusiones mensuales de una hora y sufría brotes y síntomas ocasionales, pero asistía a clases en persona y vivía una vida similar a la que tenía antes de su diagnóstico.
Fue un contraste sorprendente con los seis años anteriores, que había pasado en gran parte confinado en la casa de sus padres en State College. Los frecuentes ataques de diarrea hacían difícil salir. No hablaba mucho con sus amigos y pasaba todo el tiempo que podía estudiando posibles tratamientos y revisando los ensayos clínicos en curso. Trató de mantenerse al día con el curso en línea ocasional, pero su enfermedad dificultó cualquier progreso real hacia un título.
United, en correspondencia con McNaughton, señaló que su revisión de su atención “no fue una decisión de tratamiento. Las decisiones de tratamiento se toman entre usted y su médico”. Pero al amenazar con no pagar sus medicamentos, o solo con pagar un régimen diferente, dijo McNaughton, United estaba de hecho intentando dictar su tratamiento. Desde su perspectiva, la aseguradora estaba jugando al médico, tomando decisiones sin siquiera examinarlo o incluso hablar con él.
La idea de cambiar su tratamiento o suspenderlo por completo causó una preocupación constante en McNaughton, lo que exacerbó su colitis y provocó síntomas físicos, según sus médicos. Esos incluían una gran úlcera en la pierna y ronchas debajo de la piel en los muslos y la espinilla que hacían que los músculos de la pierna se tensaran y le dolieran hasta el punto de que no podía doblar la pierna ni caminar correctamente. Tenía migrañas diarias y fuertes dolores de estómago. “Estaba consumido por esta situación”, dijo McNaughton. “Mi camino no era convencional, pero estaba orgulloso de mí mismo por luchar y terminar la escuela y volver a encarrilar mi vida. Pensé que me estaban señalando. Mi mayor temor era volver al infierno”.
McNaughton dijo que contempló el suicidio en varias ocasiones, temiendo volver a una vida en la que estaba confinado en su casa u hospitalizado.
McNaughton y sus padres hablaron sobre la posibilidad de que él se mudara a Canadá, donde vivía su abuela, y buscara tratamiento allí bajo el plan de salud del gobierno de la nación.
Loftus conectó a McNaughton con un psicólogo que se especializa en ayudar a pacientes con enfermedades digestivas crónicas.
La psicóloga Tiffany Taft dijo que McNaughton no era un caso inusual. Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes con enfermedades como la colitis sufre un trauma médico o TEPT relacionado, dijo, a menudo como resultado de problemas relacionados con la obtención del tratamiento adecuado aprobado por las aseguradoras.
“Te desesperas”, dijo sobre la depresión que acompaña a las peleas con las compañías de seguros por la atención. “Sienten que ‘no puedo arreglar eso. Estoy jodido’. Cuando no puedes controlar las cosas con lo que hace una compañía de seguros, la ansiedad, el PTSD y la depresión se mezclan”.
En el caso de McNaughton, dijo Taft, estaba siendo tratado por uno de los mejores gastroenterólogos del mundo, le estaba yendo bien con su tratamiento y de repente se le notificó que podría estar en apuros por casi un millón de dólares en gastos médicos sin acceso. a sus medicamentos. “Te envía inmediatamente al pánico por todas estas cosas horribles que podrían suceder”, dijo Taft. Los síntomas físicos y mentales que sufrió McNaughton después de que su cuidado fue amenazado fueron “desencadenados” por el estrés que experimentó, dijo.
A principios de junio de 2021, United informó a McNaughton en una carta que no cubriría el costo de su régimen de tratamiento en el próximo año académico, que comienza en agosto. La aseguradora dijo que solo pagaría un plan de tratamiento que requería una reducción significativa en las dosis de los medicamentos que tomaba.
United escribió que la decisión se tomó después de que sus “registros se revisaron tres veces y los revisores médicos concluyeron que el medicamento recetado no cumple con el requisito de necesidad médica del plan”.
En agosto de 2021, McNaughton presentó una demanda federal acusando a United de actuar de mala fe y de tomar decisiones de tratamiento de manera irrazonable basándose en preocupaciones financieras y no en cuál era el mejor y más efectivo tratamiento. Afirma que United tenía el deber de encontrar información que respaldara el reclamo de tratamiento de McNaughton en lugar de buscar formas de negar la cobertura.
United, en una presentación judicial, dijo que no incumplió ningún deber que le debía a McNaughton y actuó de buena fe. El 20 de septiembre de 2021, un mes después de presentar la demanda, y con United nuevamente negándose a pagar por su tratamiento, McNaughton le pidió a un juez que otorgara una orden de restricción temporal que requería que United pagara por su atención. Con la amenaza inminente de una audiencia judicial sobre la moción, United rápidamente acordó cubrir el costo del tratamiento de McNaughton hasta el final del año académico 2021-2022. También abandonó una demanda que requería que McNaughton resolviera el asunto como condición para que la aseguradora pague por su tratamiento según lo prescrito por Loftus, según un correo electrónico enviado por el abogado de United.
No sorprende que las aseguradoras estén analizando cuidadosamente la atención de los pacientes tratados con productos biológicos, que se encuentran entre los medicamentos más caros del mercado. Los productos biológicos se consideran medicamentos de especialidad, una clase que incluye el Humira de mayor venta, que se usa para tratar la artritis. Se espera que el gasto en medicamentos de especialidad en los EE. UU. alcance los $ 505 mil millones en 2023, según una estimación de Optum, la división de servicios de salud de United. El Instituto de Revisión Clínica y Económica, una organización sin fines de lucro que analiza el valor de los medicamentos, descubrió en 2020 que los medicamentos biológicos que se usan para tratar a pacientes como McNaughton suelen ser efectivos pero demasiado caros para su beneficio terapéutico. Para que ICER los considere rentables, los productos biológicos deben venderse con un gran descuento respecto a su precio de mercado actual, concluyó el panel.
Un panel convocado por ICER para revisar su análisis advirtió que la cobertura de seguro “debe estructurarse para evitar situaciones en las que los pacientes se vean obligados a elegir un enfoque de tratamiento en función del costo”. ICER también encontró ejemplos en los que las pólizas de las compañías de seguros no se mantuvieron al día con las actualizaciones de las pautas de práctica clínica basadas en investigaciones emergentes.
Los funcionarios de United no hicieron del costo del tratamiento un problema cuando hablaron sobre la atención de McNaughton con los administradores de Penn State o la familia.
Bill Truxal, presidente de UnitedHealthcare StudentResources, la división de planes de salud para estudiantes de la compañía, le dijo a un funcionario de Penn State que la aseguradora quería “lo mejor para el estudiante” y que “no tenía nada que ver con el costo”, según las notas que el funcionario tomó de la conversación.
Detrás de escena, sin embargo, el precio de la atención de McNaughton estaba al frente y al centro en United.
En un correo electrónico, Opperman preguntó sobre la diferencia de costos si la aseguradora insistía en pagar solo dosis muy reducidas de los medicamentos biológicos. Kavanaugh respondió que la aseguradora había pagado $1.1 millones en reclamos por la atención de McNaughton a mediados de mayo de 2021. Si se hubieran aplicado las dosis reducidas, la cantidad se habría reducido a $260,218, escribió.
United vigilaba de cerca a McNaughton en los niveles más altos de la empresa. El 2 de agosto de 2021, Opperman notificó a Truxal y a un abogado de United que McNaughton “acababa de comprar el plan nuevamente para el año escolar 21-22”.
Un mes después, Kavanaugh compartió otro cálculo con los ejecutivos de United que mostraba que la aseguradora gastó más de $1,7 millones en McNaughton en el año del plan anterior.
Los funcionarios de United elaboraron una estrategia sobre cómo explicar mejor por qué estaba revisando el régimen de drogas de McNaughton, según un correo electrónico interno. Señalaron una justificación utilizada a menudo por las aseguradoras de salud cuando niegan reclamos. “A medida que el costo de la atención médica sigue aumentando a niveles vertiginosos, se ha determinado que se debe incluir una revisión juiciosa de estos medicamentos” para “hacer que la atención médica sea más asequible para nuestros miembros”, ofreció Kavanaugh como un posible tema de conversación en un 23 de abril de 2021, correo electrónico.
Tres días después, UnitedHealth Group presentó una declaración anual ante la Comisión de Bolsa y Valores de EE. UU. en la que revelaba la remuneración de los altos ejecutivos en el año anterior. El entonces director ejecutivo David Wichmann recibió $17,9 millones en salario y otras compensaciones en 2020. Wichmann se retiró a principios del año siguiente y su compensación total ese año superó los $140 millones, según los cálculos de una base de datos de compensación mantenida por el Star Tribune en Minneapolis. El periódico dijo que la cantidad fue la más pagada a un ejecutivo en el estado desde que comenzó a rastrear el pago hace más de dos décadas. Alrededor de $ 110 millones de ese total provinieron de Wichmann ejerciendo opciones sobre acciones acumuladas durante su administración.
Los McNaughton conocían muy bien la situación financiera de United. Examinaron los resultados financieros disponibles públicamente y los informes anuales. El año pasado, United reportó una ganancia de $20,100 millones sobre ingresos de $324,200 millones.
Cuando discutió el caso con Penn State, dijo Light, les dijo a los administradores de la universidad que United podría pagar un año del tratamiento de su hijo usando solo minutos deganancia.
McNaughton ha podido seguir recibiendo sus infusiones por ahora, de todos modos. En octubre, United le notificó que estaba revisando nuevamente su atención, aunque la aseguradora rápidamente revirtió el rumbo cuando intervino su abogado. United, en una presentación judicial, dijo que la revisión fue un error y que se había equivocado al poner los reclamos de McNaughton en estado pendiente.
McNaughton dijo que es afortunado de que sus padres trabajaran en la misma escuela a la que asistía, lo cual fue fundamental para llamar la atención de los administradores allí. Pero esa ayuda tuvo sus límites.
En junio de 2021, solo una semana después de que United le dijera a McNaughton que no cubriría su plan de tratamiento en el próximo año del plan, Penn State esencialmente se alejó del asunto.
En un correo electrónico a McNaughtons y United, la vicepresidenta adjunta de Asuntos Estudiantiles de Penn State, Andrea Dowhower, escribió que los administradores “han observado una falla desafortunada en la comunicación” entre McNaughton y su familia y el plan de seguro médico de la universidad, “que parece desde nuestra perspectiva han resultado en un punto muerto entre las dos partes”. Si bien propuso algunos pasos potenciales para ayudar a resolver el asunto, escribió que “el papel de Penn State en este proceso es como un recurso para estudiantes como Chris que, por cualquier motivo, han tenido dificultades para navegar en el complejo mundo de los seguros de salud”. El papel de la universidad “es limitado”, escribió, y la escuela “simplemente debe dejar” el tema del mejor tratamiento para McNaughton a “los profesionales de la salud apropiados”.
En un comunicado, un portavoz de Penn State escribió que “como tercero en este acuerdo, el papel de la Universidad es limitado y los funcionarios de Penn State solo pueden ayudar a un estudiante a manejar un problema en función de la información que un estudiante/familia, personal médico y/o o proveedor de seguros, con la esperanza de que toda la información sea precisa y que las líneas de comunicación permanezcan abiertas entre el asegurado y la aseguradora”.
Penn State se negó a proporcionar información financiera sobre el plan. Sin embargo, la universidad y United comparten al menos un vínculo que no han revelado públicamente.
Cuando los McNaughton se acercaron por primera vez a la universidad en busca de ayuda, los remitieron al coordinador de seguro médico para estudiantes de la escuela. La funcionaria, Heather Klinger, escribió en un correo electrónico a la familia en febrero de 2021 que “agradezco que confíen en mí para resolver esto por ustedes”.
En abril de 2022, United comenzó a pagar el salario de Klinger, un arreglo que no se menciona en el sitio web de la universidad. Klinger aparece en el directorio de personal en línea en la página web de Servicios de Salud de la Universidad de Penn State y tiene un número de teléfono de la universidad, una dirección de la universidad y un correo electrónico de Penn State como su contacto. La escuela dijo que ha mantenido un estatus de tiempo parcial con la universidad para permitirle acceder a los sistemas de datos relevantes tanto en la universidad como en United.
La universidad dijo que los estudiantes se “benefician” de tener un empleado de United para manejar las preguntas sobre la cobertura del seguro y que el arreglo “no es poco común” para los planes de salud de los estudiantes.
La familia quedó consternada al saber que Klinger ahora era un empleado de tiempo completo de United.
“Nos sentimos traicionados”, dijo Light. Klinger no respondió a un correo electrónico en busca de comentarios.
La lucha de McNaughton para mantener su régimen de tratamiento ha tenido un costo de tiempo, estrés debilitante y depresión. “Mi mayor temor es darme cuenta de que podría tener que hacer esto todos los años de mi vida”, dijo.
McNaughton dijo que una de las motivaciones de su demanda fue exponer cómo las aseguradoras como United toman decisiones sobre la atención que pagarán y la que no. El caso sigue pendiente, según muestra un expediente judicial.
Ha sido aceptado en la facultad de derecho de Penn State. Él espera convertirse en un abogado de atención médica que trabaje para pacientes que se encuentran en situaciones similares a la suya.
Planea volver a inscribirse en el plan de atención médica de United cuando comience la escuela el próximo otoño.