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¿Deberían estimularse los adolescentes?

La semana pasada en los Estados Unidos, más de 1 millón de casos de COVID-19 se reportaron en un solo día, las escuelas recurrieron a instrucción virtual, y Brotes de COVID entre el personal dejó a los hospitales luchando por atender a su número cada vez mayor de pacientes con COVID. Además, el CDC respaldó las vacunas de refuerzo de Pfizer para adolescentes, diciendo no solo que todos los estadounidenses mayores de 12 años poder conseguir uno, pero que ellos deberían.

La última recomendación sobre los refuerzos se siente como una respuesta natural a la rápida propagación de la variante Omicron: con tantos estadounidenses expuestos al coronavirus, la vacunación es más importante que nunca. Sin embargo, el cálculo riesgo-beneficio en torno a los terceros tiros, en particular para los adolescentes y los hombres jóvenes, puede ser incluso más complicado que fue antes el aumento actual de casos. La habilidad de la nueva variante para burlar la protección inmunológica, combinada con su suavidad en relación con Delta, hace que su valor real, en términos de daño evitado, sea mucho más difícil de evaluar. Y cualquier protección que brinde aún debe sopesarse contra el riesgo incremental (pero muy pequeño) de inflamación cardíaca que viene con cada inyección de vacuna de ARNm. En pocas palabras, Omicron ha agregado una nueva incertidumbre sustancial a lo que ya era una ecuación difícil.

La inflamación del músculo cardíaco, llamada miocarditis, generalmente surge en niños y adultos jóvenes después de que se recuperan de una infección viral como el virus Coxsackie o el adenovirus. Puede causar dolor en el pecho, palpitaciones y arritmias y, en el peor de los casos, shock fatal o insuficiencia cardíaca. Es posible que los pacientes con miocarditis leve no se enfermen lo suficiente como para necesitar atención médica, pero en algunos casos extremadamente inusuales pueden desarrollar arritmias que conducen a la muerte súbita. Patrick Flynn, cardiólogo pediátrico de Weill Cornell Medicine, me dijo que los especialistas no han descubierto ningún factor de riesgo para la miocarditis además del sexo (los niños son más susceptibles que las niñas) ni pueden predecir quién se enfermará gravemente a causa de la afección o quién podría morir a causa de ella sin previo aviso. “Es realmente en gran medida al azar”, dijo.

La miocarditis asociada con las vacunas COVID-19 es rara y tiende a afectar a un grupo muy específico: niños y hombres en la adolescencia y principios de los 20 que han recibido inyecciones basadas en ARNm. Está abrumadoramente leve. Hasta el mes pasado, 265 informes que cumplieron con la definición de miocarditis en niños de 12 a 15 años fueron archivado al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas, y el 92 por ciento de los pacientes se habían recuperado. Solo un puñado de casos fatales han sido reportados a nivel mundial. Las segundas inyecciones han producido muchos más informes de miocarditis que las primeras inyecciones, aproximadamente 70 casos por cada millón de jóvenes de 12 a 17 años que terminan su serie de vacunas. Y los primeros datos de Israel, donde los adolescentes han sido elegibles para refuerzos desde agosto pasado, indican que las tasas de miocarditis podrían ser más bajo después de la tercera dosis que las segundas dosis.

Es probable que todos estos números estén subestimados, me dijo Walid Gellad, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh; un estudio de Oregón que aún no ha sido revisado por pares buscó casos de miocarditis que podrían haber sido pasados ​​por alto por el sistema de vigilancia estándar, y estimó la incidencia entre niños y hombres de 12 a 39 años de edad a 195 casos por millón de segundas dosis administradas (y más para hombres de 18 a 24 años). Pero el estudio estaba trabajando con márgenes pequeños, solo un puñado de casos, en la población que examinó, que podrían haberse pasado por alto, y el grado exacto de subestimación es difícil de precisar, dijo Flynn.

Incluso teniendo en cuenta este sesgo en las estadísticas, para la gran mayoría de las personas, incluidos los niños y los hombres jóvenes, los riesgos de desarrollar miocarditis después de una vacuna de refuerzo son mínimos. Flynn dijo que los únicos pacientes a los que consideraría aconsejar no tomar la inyección serían aquellos que habían desarrollado miocarditis después de su segunda dosis. Pero no todos los expertos con los que hablé estuvieron de acuerdo. Paul Offit, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital de Niños de Filadelfia, me dijo que no valdría la pena correr el riesgo de recibir refuerzos para el muchacho saludable promedio de 17 años. Offit aconsejó a su propio hijo, que tiene unos 20 años, que no reciba una tercera dosis. Incluso con la capacidad de Omicron de eludir algunas de las vacunas de protección que brindan, Offit dijo que cree que su hijo está bien protegido contra enfermedades graves con dos inyecciones, por lo que una tercera simplemente no es necesaria.

Los jóvenes generalmente tienen un riesgo mucho menor de COVID grave que las personas mayores, lo cual es una de las razones por las que, para empezar, impulsarlos fue controvertido. Y si Omicron causa una enfermedad menos grave que Delta, el beneficio de los refuerzos podría ser aún menor. Pero Estados Unidos se está ahogando positivamente en coronavirus en este momento. “No es un riesgo teórico”, me dijo Gigi Gronvall, inmunóloga del Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud. “Te vas a exponer al virus real”. El riesgo de que cada adolescente individual tenga malos resultados si se infecta puede ser pequeño, pero cada adolescente individual ahora también tiene muchas, muchas más probabilidades de infectarse en primer lugar, gracias en gran parte a Omicron. (El hijo de 14 años de Gronvall tiene una cita de refuerzo para esta semana).

Todas esas infecciones no tienen que ser graves para ser dañinas. Faltar a la escuela y al trabajo tiene consecuencias reales para las familias. Y MIS-C, un peligroso síndrome posterior a la infección que puede afectar el corazón (entre otros órganos), ha aparecido en niños que incluso tuvieron episodios leves de COVID. En comparación con MIS-C, dijo Flynn, el tipo de miocarditis que las vacunas han tendido a causar es pan comido. “Creo que todos los cardiólogos pediátricos con los que he hablado preferirían ver casos de miocarditis vacunal que volver a ver un caso de MIS-C”, dijo. Los datos más recientes de los CDC indican que dos dosis de la vacuna de Pfizer tuvieron una eficacia del 91 por ciento al prevención de MIS-C en jóvenes de 12 a 18 años cuando Delta era rey; es demasiado pronto para decir cuál es ese número en la era de Omicron, o cuánto podría aumentar esa protección una tercera dosis. Gellad dijo que si MIS-C resulta ser mucho más común con Omicron, podría estar convencido de que todos los adolescentes necesitan un refuerzo. Pero por ahora, cree que los beneficios varían de un paciente a otro. Un adolescente que vive con un receptor de trasplante de órganos, por ejemplo, podría ganar más con un refuerzo que uno cuyo hogar está compuesto por adultos vacunados y reforzados con sistemas inmunológicos saludables.

A largo plazo, el refuerzo podría terminar siendo más efectivo para los adolescentes, dosis por dosis, que para los adultos. Las personas más jóvenes tienen sistemas inmunológicos más robustos, dice Sallie Permar, presidenta de pediatría y especialista en infecciones virales en Weill Cornell, por lo que, como resultado, pueden desarrollar una protección posterior a la vacuna más fuerte. En otras enfermedades virales como la hepatitis C y el VPH, me dijo, se ha demostrado que una vacunación o un brote de infección en la primera infancia confiere una inmunidad más duradera contra más variantes del patógeno que un encuentro más adelante en la vida. Lo mismo podría ser cierto para las vacunas contra el SARS-CoV-2 y el COVID-19, dijo Permar: Es mejor que recibas tres dosis antes de que seas adulto.

Para millones de jóvenes en los EE. UU., toda esta discusión es irrelevante: hasta el viernes pasado, el 46 por ciento de los jóvenes de 12 a 17 años y el 41 por ciento de los jóvenes de 18 a 24 años son aún no se ha vacunado por completo. Los beneficios de recibir esas dos primeras dosis están fuera de toda duda. Para los adolescentes y hombres jóvenes que son descartar la posibilidad de un refuerzo, establecer una dicotomía (evitar Omicron versus evitar la miocarditis) equivale a una “elección falsa”, dijo Gellad. Los hombres mayores de 18 años pueden mitigar su riesgo de miocarditis eligiendo la inyección de Pfizer sobre la de Moderna, dado que esta última se ha relacionado con tasas más altas de miocarditis. Y los niños menores de 18 años, que solo son elegibles para el pinchazo de Pfizer, eventualmente pueden tener la opción de obtener un dosis de refuerzo más pequeña, que debería conllevar un menor riesgo de efectos secundarios.

Omicron agrega una característica más importante a la toma de decisiones sobre los refuerzos: es un recordatorio de que nuestras mejores prácticas actuales podrían cambiar en cualquier momento. Hasta que la gran mayoría del mundo esté vacunada, es probable que surjan nuevas variantes de una temporada a la siguiente. “Si esta es la última ola, entonces genial. Y muchas de las preguntas que nos hacemos y muchas de las respuestas con las que luchamos se vuelven discutibles”, dijo Flynn. Pero si no es así, entonces una tercera dosis podría proporcionar una protección esencial contra la siguiente variante, y los estadounidenses que evitan un refuerzo ahora podrían arrepentirse de su complacencia.

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